放射性肝段切除（Radiation Segmentectomy, RS）是指对肝肿瘤所在肝段进行高强度的钇90微球选择性内放射治疗（90Y-SIRT），以达到杀死肿瘤、实现潜在根治的效果。因此，RS疗效跟肿瘤吸收剂量密切相关。 近日，哈佛医学院的Muneeb Ahmed等发表了一项回顾性研究，以评价钇90树脂微球放射性肝段切除治疗肝细胞癌（HCC）的疗效和安全性。结果表明，在接受RS治疗的67例HCC患者中，术后3个月的靶病灶ORR高达95%，完全病理坏死率（pCR）高达60%，88%的患者病灶局部缓解时间达到1年或更长，未发生RS相关不良事件。此外，根据治疗后剂量测定，肿瘤吸收剂量≥300Gy，疾病控制更佳，患者有望获得更长无进展时间。 研究结果 患者基线特征 2014年7月至2022年12月共67例患者（79个肿瘤）行RS治疗。中位年龄69岁，男性为主。中位肿瘤直径为3.1cm（见表1）。基线时，大多数患者为Child-Pugh A级（61/67, 91%），单发HCC为主（56/67, 84%），多合并肝硬化（55/67,82%），较少合并血管浸润（10%,10/67），初治患者居多（39/67, 57%）。 处方剂量和操作参数 中位肿瘤吸收剂量为250Gy，中位处方活度为1.1GBq（见表2）。中位肝肺分流分数（LSF）和肺吸收剂量分别为2.2%和1.4Gy。部分患者（18/67,27%）进行预防性栓塞。 治疗应答和手术结果 RS术后3个月和6个月时分别收集到67例和46例患者的影像学结果。根据mRECIST标准，RS术后3个月靶病灶客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR）分别为95%和96%，总体ORR和DCR分别为75%和76%。RS术后6个月靶病灶ORR和DCR均为94%，总体ORR和DCR均为78%。 根据患者既往是否接受过其他治疗进行分组分析，结果显示，HCC初治患者RS术后6个月的总体ORR和DCR明显高于经治患者（96% vs 57%, P<0.01），而靶病灶ORR和DCR在两组间未见显著差异（100%vs 88%, P=0.06）。结果详见表3。 表3 RS术后应答 RS术后，8例患者（12%）接受肝切除术，2例（3%）接受肝移植。其中，6例（60%）患者手术病理标本达到完全坏死（pCR），4例（40%）广泛坏死（1例病理坏死率为90%-99%，3例病理坏死率为50%-89%）（见表4）。 表4 RS术后接受肝切除术或肝移植患者手术标本的病理坏死率 安全性分析 RS术后1个月最常见的临床不良事件是疲劳（42%）；仅1例（1.5%）报告了3级不良事件（腹痛）（见表5）。未见3级或以上的实验室不良事件和4级或以上的临床不良事件。 表5 安全性分析 生存分析 中位随访时间为11个月。RS术后中位总生存期（OS）为26个月。RS术后接受肝切除术或肝移植患者末次随访时的生存率达100%（图1）。 HCC初治患者RS术后18个月OS率高于经治患者（76% vs 61%, P=0.049），达到完全缓解（CR）的患者生存率明显高于未达到CR的患者（80%vs 44%, P<0.01）。 图1 RS术后生存分析 根据mRECIST标准，靶病灶未达到中位至进展时间。靶病灶的中位无进展生存期（PFS）为20个月。12个月时的靶病灶PFS率为71%，18个月时为56%。 总体中位疾病进展时间（TTP）为16个月，中位PFS为16个月。RS术后18个月，HCC初治患者PFS率明显高于经治患者（53% vs 31%, P<0.01），达到CR的患者PFS率高于未达到CR的患者（47% vs 29%, P=0.02）。BCLC-A期、初治HCC患者的中位OS更长（75% vs 54%, P=0.02），PFS率更高（52% vs 25%, P < 0.01），疾病进展率更低（31% vs 74%, P<0.01）（图3A）。 图2 中位生存期的比较 RS 肿瘤剂量 67例患者中有50例（75%）可获得PET/CT的检查数据，结果显示中位肿瘤吸收剂量、50%肿瘤组织吸收的最小剂量（D50）和非肿瘤肝组织剂量分别为232Gy、215Gy和100Gy（见表2）。 与未达到CR患者相比，达到CR患者的中位肿瘤吸收剂量（272Gy vs 183Gy, P=0.02）和D50（255Gy vs 170Gy, P=0.02）更高。预测RS术后3个月达到CR的肿瘤吸收剂量阈值为272 Gy（AUC, 0.73），D50阈值为235 Gy（AUC, 0.74）（表7）。 表 6 预测RS治疗后3个月达到CR的最佳临界值 肿瘤吸收剂量＜300Gy患者（34/50,68%），其中位TTP为12个月；肿瘤吸收剂量≥300Gy患者（16/50, 32%）未达到中位TTP。肿瘤吸收剂量≥300Gy患者2年疾病进展率低于＜300Gy的患者（18% vs 61% , P=0.047）（图3D）。肿瘤吸收剂量≥300G患者均未发生靶病灶进展，两组患者的OS和PFS率相似（P= 0.17, P=0.08）（见图3B, 3C）。 结语 在这项钇90树脂微球放射性肝段切除（RS）治疗HCC患者的回顾性研究中，RS术后3个月靶灶ORR高达95%，88%的患者缓解持续时间超过1年，中位OS为26个月。研究期间未发生RS相关的不良事件、未见3级或以上的实验室不良事件和4级或以上的临床不良事件。肿瘤吸收剂量≥300Gy患者2年疾病进展率更低。 总的来说，RS治疗HCC具有良好的疗效和安全性，高剂量组患者显示出更好的疾病控制效果。未来还需要更多研究探索钇90树脂微球剂量对肿瘤坏死程度的影响以及治疗剂量与长期生存结果之间的关系，让RS治疗更加科学、精准，为更多患者创造根治手术和临床治愈机会。 参考文献 1.Sarwar A, Malik MS, Vo NH, et al. Efficacy and Safety of Radiation Segmentectomy with 90Y Resin Microspheres for Hepatocellular Carcinoma. Radiology. 2024 May;311(2):e231386.
表1 患者基线特征
表2 RS 操作参数基线
图 3 不同亚组的生存分析
